Pijnpolikliniek.Info

 
 
 
                 patienten voorlichting            
 
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 

DC Klinieken Roermond
Eenvoudige pijnstillers               
                    28 september 2011

Deze folder is bedoeld voor patiënten die behandeld worden met NSAID's of paracetamol.                                              

 

Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen ofwel NSAID’s zijn middelen  waarvan de werking berust op remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym is noodzakelijk voor de omzetting van arachidonzuur in prostaglandines en is dus essentieel voor de totstandkoming van een ontstekingsreactie. De klassieke pijnstillers uit deze groep werken op de zogenaamde COX-1 en COX-2 receptoren.

 

Het oudste middel uit deze groep, het acetylsalicylzuur (aspirine), werd al aan het eind van de 19e eeuw toegepast. Toen de WHO pijnladder werd voorgesteld 1986, stond het gebruik van NSAID’s nauwelijks ter discussie. De veiligheid van opioïden werd in twijfel getrokken, maar de bijwerkingen van NSAID’s werden eerder gezien als hinderlijk dan gevaarlijk.

 

Paracetamol is eveneens bekend vanaf het einde van de 19e eeuw. Het werkingsmechanisme is nog steeds niet opgehelderd. Het zou ook een remmend effect hebben op cyclo-oxygenase, maar heeft weinig tot geen anti-inflammatoire (onstekingsremmende) eigenschappen. Recentelijk werd een derde receptor ontdekt, die de naam COX-3 heeft gekregen. Deze bevinden zich allen in het centrale zenuwsrelsel. Vermoedelijk wordt de afdalende zenuwbaan gestimuleerd, die van bovenaf de pijn dempt in de achterhoorn van het ruggenmerg.

 

In het verleden werden deze analgetica gezamenlijk perifere analgetica genoemd, omdat verondersteld werd dat in tegenstelling tot opioïden, deze geneesmiddelen uitsluitend buiten het centrale zenuwstelsel werkzaam waren. Het is echter later gebleken dat dit niet juist is. NSAID’s en paracetamol hebben belangrijke pijnstillende activiteit in het centrale zenuwstelsel. Voor paracetamol is dit wellicht de enige activiteit. De indeling perifere en centrale analgetica is inmiddels verlaten.

 

In het algemeen worden NSAID’s beschouwd als zwakke analgetica en opioïden als sterke. Het is de eerste stap van de pijnladder die in 1986 werd geintroduceerd door deWereld Gezondheids Organisatie. zoals toegepast bij kankerpijn. Wetenschappelijk onderzoek heeft dit tot dusver niet kunnen bevestigen dat ze echt zwakker zijn. De meeste NSAID’s lijken ongeveer even effectief te zijn als 5 tot 10 mg morfine. Het grootste verschil is dan dat bij NSAID’s een plafond effect wordt bereikt bij een dosering die ongeveer anderhalf maal de gebruikelijke therapeutische dosering bedraagt. Bij opioïden is deze plafond voor zover aantoonbaar, in ieder geval veel hoger.

 

De bijwerkingen van NSAID’s zijn bepaald niet onschuldig. De meeste aandacht gaat uit naar gastrointestinale complicaties (maag/darm bijwerkingen), maar de meest voorkomende oorzaak van opnames in het ziekenhuis tengevolge van NSAID gebruik is hartfalen. Daarnaast is verhoogde bloedingsneiging vooral perioperatief een belangrijk probleem. Het aantal ziekenhuis opnames in Nederland ten gevolge van NSAID-gebruik wordt geschat op 2000. Het aantal sterfgevallen zou tussen de 200 en 300 liggen, hoewel de nauwkeurigheid van deze cijfers in twijfel moet worden getrokken. Toch moet men rekening houden met een mortaliteit die in deze orde van grootte ligt. Om dit in het juiste perspectief te brengen, moet men zich realiseren dat dit aantal groter is dan het aantal dat overlijdt aan de gevolgen van baarmoederhals kanker of astma.

 

In de tien jaar geleden verschen een conceptrichtlijn “NSAID-gebruik en preventie van maagschade” van het CBO is vrijwel uitsluitend gekeken naar de bijwerkingen en complicaties van het maag-darm kanaal. NSAID’s veroorzaken door hun remming van COX-1 een vermindering van de doorbloeding van de maagwand.  De prostaglandines hebben hier ook een beschermend effect tegen celbeschadiging door de inwerking van maagzuur. Hierdoor is er een verhoogde neiging tot zweervorming van de maag en twaalfvingerige darm. Dit kan leiden tot ernstige bloedingen en perforaties. De veelvuldig voorkomende dyspeptische klachten die men ziet bij NSAID’s staan min of meer los van de ernstigere GI bijwerkingen. Dat wil zeggen dat sommige patiënten ‘maagklachten’ krijgen zonder aantoonbare afwijkingen, terwijl anderen ernstige maagzweren krijgen zonder vooraf klachten te hebben gehad.

 

 

Er zijn ten aanzien van de gastro-intestinale bijwerkingen een aantal risico groepen gesignaleerd:

 

1.                  leeftijd ouder dan 65 jaar

2.                  voorgeschiedenis met maagzweer of complicaties daarvan

3.                  gebruik van corticosteroïden (prednison)

4.                  gebruik van coumarine derivaten of acetylsalicylzuur

5.                  hoge dosering NSAID’s of meerdere NSAID’s gelijktijdig

6.                  hartfalen, diabetes mellitus of ernstig invaliderende reumatoïde arthritis

7.                  Helicobacter pylori infectie

 

In ieder geval wordt  voor patiënten in deze risicogroepen geadviseerd maatregelen te nemen om deze maag-darm complicaties te voorkomen. Deze maatregelen kunnen bestaan uit het gelijktijdig voor schrijven van de maagbeschermers: misoprostol of een proton-pompremmer, dan wel het overstappen op een selectieve COX-2 remmer.

 

Op indicatie kan de Helicobacter pylori bestreden worden. Dit is een bacterie die vaak wordt aangetroffen bij patienten met een maagzweer. Het voorschrijven van een antacidum dan wel een H2 receptor antagonist is niet afdoende.

 

Het CBO adviseert, om bij patiënten bij wie geen risicofactoren aanwezig zijn, op grond van de ruime ervaring en de lage kostprijs vooralsnog de klassieke NSAID’s toe te passen (zie onderstaand tabel). De risico’s van gastrointestinale complicaties zijn daarbij beduidend minder dan bij patiënten uit de risico groepen.

 

-           Bij patiënten die gelijktijdig acetylsalicylzuur gebruiken als bloedverdoener, is het gebruik van een COX-2 remmer niet zinvol en wordt een niet selectieve NSAID met een protonpomp remmer geadviseerd.

-           Bij patiënten die coumarine derivaten gebruiken, zoals Sintrom (acenocoumarol) of Marcoumar (fenprocoumon) wordt een COX-2 remmer geadviseerd.

 

-           Bij corticosteroïden gebruik is de additionele anti-inflammatoire werking van een -NSAID niet zinvol en wordt paracetamol geadviseerd.

 

-           Bij patiënten met hartfalen in de anamnese of een bekende verminderde pompfunctie van het hart, biedt maagbescherming geen oplossing. Ook de COX-2 remmers kunnen de pompfunctie van het hart nadelig beïnvloeden. Voor deze groep patiënten is alleen paracetamol nog veilig.

 

-           Voor de overige risicopatiënten kan men kiezen voor, ofwel een niet-selectieve NSAID met maagprotectie ofwel een COX-2 remmer. Op grond van de kosten zou een COX-2 remmer de voorkeur genieten. Een rechtstreekse vergelijking tussen klassieke NSAID’s gecombineerd met een proton-pompremmer en een COX-2 remmer is nooit gedaan.

 

De literatuur aangaande NSAID’s gaat zelden specifiek over kankerpijn. Er is slechts één grondig onderzoek geweest over gebruik van NSAID’s bij kankerpijn.  Hierin kwamen twee interessante conclusies naar voren. Er lijkt geen specifiek voordeel te zijn voor NSAID’s bij pijn door botuitzaaiingen, boven andere soorten pijn. Verder is te toevoeging van een zwak opioïd aan een NSAID niet zinvol.

 

Er zijn momenteel 26 NSAID’s in de handel in Nederland, waarvan zes worden gezien als COX-2 selectief. Nabumetan neemt een midden positie in, omdat de activiteit op de COX-1 receptor niet te verwaarlozen is. Er zijn geen NSAID’s die op grond van hun effectiviteit de voorkeur genieten. Op grond van ruime klinische ervaring is een selectie gemaakt van klassieke NSAID’s en COX-2 remmers, die ook terug te vinden is op het pijnkaartje. (zie onderstaande tabel) Ten aanzien van proton-pompremmers kan geen voorkeur worden gegeven. Indien er voor misoprostol wordt gekozen moet adequaat worden gedoseerd, b.v. 800 mg/dag.

 


                                                                                       frequentie       dagdosis          route

paracetamol

paracetamol                                                                      4 dd                 4000 mg           oraal/rectaal

 

niet selectieve COX-remmers

diclofenac

(Voltaren®)                                                                       2-3 dd               75-150 mg        oraal/rectaal

 

ibuprofen                                                         

(Brufen®, Nurofen®, Advil®, Ibosure®, Actifen®)        3-4 dd               1200-2400 mg   oraal/rectaal

 

naproxen                                                                           2-3 dd               500-1000 mg     oraal/rectaal

(Naprosyne®, Naprocoat®, Aleve®, Femex®

Naprovite®, Nycopren®)

 

COX-2 remmers

meloxicam (Movicox®)                                                    1 dd                 7,5-15 mg         oraal/rectaal

 

celecoxib (Celebrex®)                                                     1 dd                 200-400 mg       oraal

 

 bij patiënten bij wie orale en rectale toediening niet mogelijk is

 

diclofenac (Voltaren®)                                                     1-2 dd              75 mg               intramusculair

100 ml NaCl 0,9% i.v.*

 

paracoxib (Dynastat®)                                                     2 dd                 40 mg               intraveneus of

intramusculair

 

 

paracetamol (perfalgan®)                                               3 dd                 1000 mg           intraveneus

 

 

maagbescherming

 

esomeprazol (Nexium®)                                                 1 dd                 20 mg               oraal

 

omeprazol (Losec®)                                                       1 dd                 20 mg               oraal

 

pantoprazol (Pantozol®)                                                 1 dd                 20 mg               oraal

 

rabeprazol (Pariet®)                                                       1 dd                 20 mg               oraal

 

misoprostol (Cytotec®)                                                   3-4 dd               200 mg             oraal

 

 

* toevoeging van NaHCO3 wordt geadviseerd

 
© NIV Webhosting Swalmen - Laatste wijziging op 10-03-2016